پرینت

شرح حال نویسی

نوشته شده توسط سردبیر. ارسال شده در جزوات

این متن رو نه با ادبیات رسمی ،بلکه از زبان فردی که با بهترین دوستش صحبت می کنه نوشتم .

قراره با شما درباره شرح حال گیری و متعلقاتش صحبت کنم ، خیلی ساده و در حد استاژری.

سریع برم سر اصل موضوع ؛ماجرا از این قراره که  شما یک هنرمند هستید و قراره یک بیمار رو با دقت ببینید و هر سوالی که دلتون می خواد ازش بپرسید و هر معاینه ای که "از نظر ظن بالینی شما" درسته رو انجام بدین تا در نهایت به یک هدف نهایی برسین ،این هدف عبارت است از: "توصیف کامل از یک بیمار برای شخص سومی که مریض را نه دیده و نه می شناسد ولی با توصیف شما به تمام اطلاعاتی که برای تشخیص نیاز دارد می رسد." برای اینکه متوجه بشین که چقدر به این هدف رسیدین کافی خودتون رو جای شخص ثالث بذارین و یکبار شرح حالی رو که نوشتین بخونین ،ببینین آیا از این شرح حال به ایده ای در مورد تشخیص می رسین یا نه .

استادی که شما برای او شرح حالتون رو ارائه می دین قرار از اطلاعتی که  شما بهش می دین به تشخیص برسه ، بنابراین اگه نتونه به ایده ای در مورد مریض برسه بهش حق بدین که از دستتون ناراحت بشه (در عین حال قبول دارم که برخی از اتندها ایراد بی مورد میگیرن)

بگذریم ؛ بریم سر اصل مطلب . مهارت شرح حال گیری یک پرسه زمان بر است که به مرور زمان بر آن مسلط می شوید و این متن تنها یکguide  ای است برای شروع شرح حال گیری کلاسیک که تا آخر عمر پزشکی دائم اونو سر هر بیمار تکرار می کنید.

برای بیان اهمیت شرح حال گیری درست، گفته می شه که اگر یک پزشک و بیمار را در اتاقی قرار دهیم و بین آنها یک پرده بکشیم بطوری که پزشک تنها امکان سوال پرسیدن داشته باشه ( و نه امکان معاینه و پاراکلینیک ) در صورتی که خوب شرح حال گرفته باشه تا حدود 80-90 % امکان دارد به تشخیص درست برسه حال آنکه اگر تنها امکان معاینه داشته باشه ( و نه شرح حال و پاراکلینیک) فقط 15% امکان دارد به تشخیص درست برسه و در حالت سوم که فقط متوصل به پاراکلینیک بشه تنها 1 % امکان تشخیص درست رو داره.

اجزای یک شرح حال کامل

یک شرح حال کامل 7 جز دارد:

اطلاعات پایه

Initial information

مشکل(های) اصلی بیمار

Chief complaint(s) [CC]

مشکل کنونی بیمار

Present illness [PI]

سابقه بیماریهای قبلی بیمار

Past history [PH]

سابقه خانوادگی

Family history [FH]

زندگی خصوصی بیمار

Personal & social history

ارزیابی سیستمهای بدن

Review of systems

1-initial information

در این قسمت اطلاعاتی از قبیل :تاریخ ، زمان ، ID بیمار (جنس ،سن ،وضعیت تاهل ،شغل ...) منبع شرح حال ( که می تواند خود بیمار ، همراه بیمار ،پلیس ، مامور آمبولانس ... باشد ) و میزان قابل اعتماد بودن شرح حال ؛ نوشته می شود.

2- chief complaint(s) / CC

عبارت است از symptom یاsymptom های اصلی که بیمار را به بیمارستان (یا مطب و ...) کشانده. این قسمت را باید عینا مثل کلمات بیمار بنویسید {برای مثال : سرم داره می ترکه / سر دلم می سوزه (هرچی بیمار گفت ،دقیقا همونو می نویسید) }

نکته: برخی اساتید معتقد اند که در CC فقط یک symptom را باید بنویسد و نه بیشتر {البته منم همین نظرو دارم !!!} چون ممکنه مریض 10 تا شکایت داشته باشه ولی شما باید اونی رو که اینبار باعث شده به بیمارستان بیاد بنویسید.

3-present illness / PI

قسمت اصلی شرح حال رو تشکیل میده .در این قسمت CC را شرح و بسط می دهید و هرsymptom رو به ترتیب وقوع زمانی توضیح می دهید.

A-هر symptom را باید از 7 منظر توضیح دهید (البته تا حد امکان)

1-محل 2-ماهیت 3-شدت 4-زمان (زمان شروع ؛طول مدت ، frequency ، سابقه قبلی از آن) 5-شرایط ایجاد آن 6-فاکتور هایی که آنرا بهتر / بدتر می کنند 7-علائم همراه

{بعنوان مثال :درد شکم؛ دردی که  اطراف ناف(1) از سه روز(4) قبل بطور ناگهانی(2) حین بلند کردن تلوزیون (5)شروع شده ماهیت کولیکی داشته ، بجایی تیر نمی کشد (2) با دراز کشیدن بهتر می شود با دفع مدفوع شدت می یابد(6) ارتباطی با غذا خوردن نداشته ، همراه تهوع واستفراغ می باشد(7). وی شدت درد را در مقیاس 0-10 ، 7 بیان می کند(3) }

B-نکات مثبت و منفی review of system که مرتبط با CC هستند نیز در PI جای دارند {بعنوان مثال CC: درد شکم؛ درPI باید سوزش ادرار را اگر دارد بیان کنیم}

C- داروهای مصرفی با فرمت: نوع دارو -نام دارو- دوز –طریقه مصرف- frequency

نوع دارو

قرص (tablet) ،کپسول (capsule) ،شربت (syrup) ، شیاف (Suppository) ، سوسپانسیون (Suspension)

نام دارو

نام generic  آن و نه نام trade آن

دوز

 

طریقه مصرف

دهانی (per os / PO) ، وریدی (Intravenous / IV) ،عضلانی (Intramuscular / IM

زیر جلدی (Subcutaneous / SC or SQ)، rectal

frequency

هر ساعت (qh)،روزانه (qd) ،روزی 2 بار (bid)، روزی 3 بار (tid)، روزی 4 بار (qid) ،

 در صورت نیاز (Prn)، هر– ساعت (q-h) ،یک روز درمیان (Every other day / qod)

Tablet, Acetaminophen ,325 mg, PO,qid مثال

D- آلرژی ( به طوری که سبب علایمی چون کهیر و تنگی نفس ناشی از برونکواسپاسم شود )

E- مصرف دخانیات ، مواد مخدر و الکل

نکته :برای بیان میزان مصرف دخانیات از pack-year استفاده می کنند :

(تعداد پاکت مورد استفاده در روز × تعداد سالهای مصرف = pack-year)

{فردی که روزی 2 پاکت سیگار را به مدت 25 سال می کشد ؛ 50 pack-year سیگار کشیده}

نکته : اگر فردی سابقه مصرف این مواد را داشته ولی اکنون ترک کرده ؛ حتما باید تعداد سالهای مصرف /pack-year و مدت زمانی که ترک کرده را در شرح حال ذکر کنید

4- past history / PH

سابقه تمامی بیماریهای قبلی بیمار در این قسمت ذکر می شود و خود به دو قسمت تقسیم می شود:

-childhood illnesses : شامل تمام بیماریهای دوران کودکی مثلا سرخجه ، طاعون ، سیاه سرفه ،فلج اطفال و ...

-adult illnesses: را به 4 کتگوری تقسیم می کنند:

       الف)medical: مثل دیابت(DM)،فشار خون(HTN)،مشکلات عروقی قلب(CAD)، hyperlipidemia ، هپاتیت ، HIV

       ب)surgical:ذکر تاریخ ،اندیکاسیون و نوع جراحی

       ج)obstetric / gynecologic

       د)psychiatric

5-family history / FH

در این قسمت سابقه بیماریهای که در اقوام بیمار خصوصا اقوام درجه یک  (والدین ، خواهران/برادران و فرزندان) وجود دارد را ذکر کنید. اگر این افراد فوت کرده اند و علت مرگشان ناشی از بیماری آنان بوده آانرا بهمراه سن فوتشان ذکر کنید .

نکته : اهمیت FH خصوصا در شرح حال malignancy مشهود است

نکته : این بیماری می تواند از یک HTN باشد تا مواردی همچون colorectal cancer و ...

6- personal & social history

یکی از مهجورترین قسمتهای شرح حال است چون تقریبا هیچ کس این قسمت رو نمی نویسه.اما توصیه من اینکه حداقل به اندازه یک خط هم که شده تو این قسمت بنویسید تا کارتون شکل اکادمیک خودشو حفظ کنه.

در این قسمت اطلاعاتی از قبیل وضعیت شغلی ،سطح تحصیلات ،اصالت خانوادگی ،محل سکونت و فعالیت های روزانه نوشته می شود.

در اکثر مواقع برای اینکه بیمار احساس راحتی بیشتری داشته باشد از این قسمت می گذریم ؛ از طرف دیگر از آنجا که با این سوالات به حریم خصوصی بیمار وارد می شوید بسیاری، اینگونه سوالات رابی مورد می دانند اما توصیه من این است که اینگونه سوالات را بطور موردی بپرسید، بعنوان مثال خانمی که با سرطان ریه مراجعه کرده بسیار مهم است که در شرح حال وی به سابقه نان پزی وی در گذشته اشاره کنید. از دیگر اهداف این قسمت، توجه به شیوه زندگی بیمار و دست یابی به ریسک فاکتور های زندگی اوست تا بتوان به وی توصیه های زندگی سالم را ارائه کرد.

{اگه این قسمت رو بنویسید بهتون قول می دم دومین نفری هستید که تو کل SBMU این قسمت رو می نویسید چون اولیش منم !}

7- review of systems

خسته کننده ترین و در عین حال یکی از مهمترین اجزای شرح حال

یکی از چالشهای عظیم تازه استاژرها همین قسمته چون درک درستی از اهمیت این قسمت ندارند. ROS عبارت است از پرسیدن یکسری از سوالات از فرق سر تا نوک پای بیمار (اصطلاحا از چانه تا آنه!). تمام ROS پرسش در موردsymptom های بیمار است .در این قسمت شما حق دست زدن به مریض رو هم ندارید ! و فقط ازش سوال می پرسید و او پاسخ میدهد.

نکته :در این قسمت وجود یا عدم symptom های شایع مربوط به هر سیستم از بدن را لیست می کنید.

نکته :ROS به شما این امکان را می دهد که مشکلاتی را که بیمار داشته ولی از نظر او بی اهمیت اند و یا آنها را فراموش کرده کشف کنید ، این مساله خصوصا در مورد نواحی که غیر مرتبط با CC و PI هستند اهمیت می یابد.

نکته :در ROS نکات مهم زندگی بیمار را باید به قسمت PI یا PH انتقال دهید (توجه به نکته : نکات مثبت و منفی مرتبط در قسمت present illness)

نکته : برخی ROS را حین physical exam انجام می دهند ،بعنوان مثال حین معاینه چشم در مورد مشکلات بینایی، استفاده از عینک ، سوزش و خارش چشم (که همه جز ROS اند) را می پرسند . در صورتی که symptom های بیمار محدود باشند استفاده از این روش عاقلانه است اما زمانی که symptom ها فراوان باشند مجبورید دائما معاینه فیزیکی را برای یادداشت برداری قطع نمایید که این زیاد مناسب نیست .

نکته :در هر سیستم ابتدا با سوالات کلی شروع به مصاحبه کنید و سپس در صورت لزوم به  سوالات اختصاصی تر بپردازید. بعنوان مثال چند سوال کلی مناسب برای شروع ROS هر سیستم می تواند اینها باشد : وضعیت شنوایی ات چطوره ؟ هیچ مشکل گوارشی داری ؟ تا حالا مشکل قلبی داشتی ؟

لیست مقابل ( که اصلا حال ترجمه کردنشو ندارم! ) یکسری سوالات استاندارد می باشد و شما باید هر کدام از این کلمات را بصورت سوالی در آورید تا بیمار به شما پاسخ آره / نه بدهد . به مرور زمان با توجه به بیمار ، نوع بیماریش و تجربه خودتون متوجه می شید که روی کدام سوالات بیشتر تاکید کنید و حتما بپرسید و کدام ها کم اهمیت تر اند

Usual weight, recent weight change, any clothes that fit more tightly or loosely than before. Weakness, fatigue, or fever

General

Rashes, lumps, sores, itching, dryness, changes in color; changes in hair or nails; changes in size or color of moles

Skin

Head: Headache, head injury, dizziness, lightheadedness

HEENT

Eyes: Vision, glasses or contact lenses, last examination, pain, redness, excessive tearing, double or blurred vision, spots, specks, flashing lights, glaucoma, cataracts

Ears: Hearing, tinnitus,vertigo, earaches, infection,discharge. If hearing is decreased, use or nonuse of hearing aids

Nose and sinuses: Frequent colds; nasal stuffiness, discharge, or itching; hay fever; nosebleeds; sinus trouble

Throat : Condition of teeth and gums; bleeding gums; dentures, if any, and how they fit; last dental examination; sore tongue; dry mouth; frequent sore throats; hoarseness

“Swollen glands”; goiter; lumps, pain, or stiffness in the neck.

Neck

Lumps, pain, or discomfort; nipple discharge; self-examination practices

Breasts

Cough, sputum (color, quantity), hemoptysis, dyspnea, wheezing, pleurisy, last chest x-ray. You may wish to include asthma, bronchitis, emphysema, pneumonia, and tuberculosis.

Respiratory

Heart trouble, high blood pressure, rheumatic fever, heart murmurs; chest pain or discomfort; palpitations, dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, edema; results of past electrocardiograms or other cardiovascular tests

Cardiovascular

Trouble swallowing, heartburn, appetite, nausea. Bowel movements, stool color and size, change in bowel habits, pain with defecation, rectal bleeding or black or tarry stools, hemorrhoids, constipation, diarrhea. Abdominal pain, food intolerance, excessive belching or passing of gas. Jaundice, liver, or gallbladder trouble; hepatitis

GI

Intermittent claudication; leg cramps; varicose veins; past clots in the veins; swelling in calves, legs, or feet; color change in fingertips or toes during cold weather; swelling with redness or tenderness.

Peripheral vascular

Frequency of urination, polyuria, nocturia, urgency, burning or pain during urination, hematuria, urinary infections, kidney or flank pain, kidney stones, ureteral colic, suprapubic pain, incontinence; in males, reduced caliber or force of the urinary stream, hesitancy, dribbling

Urinary

Hernias, discharge from or sores on the penis, testicular pain or masses, scrotal pain or swelling, history of sexually transmitted diseases and their treatments. Sexual habits, interest, function, satisfaction, birth control methods, condom use, and problems. Concerns about HIV infection

M

Genital

Age at menarche; regularity, frequency, and duration of periods; amount of bleeding; bleeding between periods or after intercourse; last menstrual period; dysmenorrhea; premenstrual tension. Age at menopause, menopausal symptoms, postmenopausal bleeding. If the patient was born before 1971, exposure to diethylstilbestrol (DES) from maternal use during pregnancy (linked to cervical carcinoma). Vaginal discharge, itching, sores, lumps, sexually transmitted diseases and treatments. Number of pregnancies, number and type of deliveries, number of abortions (spontaneous and induced), complications of pregnancy, birth-control methods. Sexual preference, interest, function, satisfaction, any problems, including dyspareunia. Concerns about HIV

F

Muscle or joint pain, stiffness, arthritis, gout, backache. If present, describe location of affected joints or muscles, any swelling, redness, pain, tenderness, stiffness, weakness, or limitation of motion or activity; include timing of symptoms (e.g., morning or evening), duration, and any history of trauma. Neck or low back pain. Joint pain with systemic features such as fever, chills, rash, anorexia, weight loss, or weakness

Musculoskeletal

Nervousness; tension; mood, including depression, memory change, suicide attempts, if relevant

Psychiatric

Changes in mood, attention, or speech; changes in orientation, memory, insight, or judgment; headache, dizziness, vertigo; fainting, blackouts, seizures, weakness, paralysis, numbness or loss of sensation, tingling or “pins and needles,” tremors or other involuntary movements; seizures

Neurologic

Anemia, easy bruising or bleeding, past transfusions, transfusion reactions

Hematologic

Thyroid trouble, heat or cold intolerance, excessive sweating, excessive thirst or hunger, polyuria, change in glove or shoe size.

Endocrine

نکته: توجه داشته باشید که شرح حال گیری یک مصاحبه است که بین شما و بیمار برقرار می شود و شاید هر گز از این ترتیبی که روی برگه شرح حال می نویسید تبعیت نکند .در واقع چنین مصاحبه ای بسیار منعطف می باشد_ بگونه ای که شاید گاهی لازم باشد برای جلب اعتمادبیمار با او شوخی کنید و یا گاهی (البته نه گاهی بلکه در اغلب موارد) مجبور به شنیدن صحبت هایی از بیمار باشید که نه ربطی به شما داشته باشد و نه به درمانش کمک می کند ولی نمی توانید او را از گفتنش منع کنید چون فقط احساس می کنید با شنیدن این حرفها بیمار آرام می شود (در این شرایط با ترفند های خودتون بیمار رو به سمت ادامه شرح حال

نظر خود را اضافه کنید.

0
شرایط و قوانین.

کاربرانی که در این گفتگو شرکت کرده اند

  • مهمان (اخبار)

    :o

  • مهمان (نگار)

    سلام خسته نباشید اگه امکانش هست چند نوع مثال درباره تشخیص افسردگی بزنید تا این متن ملموس تر باشد
    مرسی از شما

  • مهمان (نرگس)

    عالی بود:p:p:p:p:p:p:p:p:p:p

پیشنهاد هفته

  • کتاب‌های پیشنهادی  هفته: کتاب

جنگ دوست داشتنی

کتاب جنگ دوست داشتنی مجموعه خاطرات نویسنده رزمنده ،سعید تاجیک است. توضیحات بیشتر...

ارتباط با ما

تهران- میدان ونک-خیابان ملاصدرا- خیابان شیخ بهایی جنوبی-بیمارستان بقیه الله الاعظم(عج)-حیاط شمالی- دفتر حوزه بسیج دانشجویی- تلفکس 88620826-021

پیامک:50001000501000-10005510001000